Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menghadapi ancaman gagal bayar atau galbay pada tahun 2026. Hal ini diakibatkan oleh kondisi defisit yang semakin parah. Pengeluaran klaim yang harus dibayarkan oleh BPJS Kesehatan terus meningkat dan jauh melampaui premi yang dibayarkan oleh peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), menimbulkan tekanan finansial yang besar terhadap institusi ini. Beberapa faktor utama menjadi penyebab masalah serius ini, yang, jika tidak diatasi, bisa menempatkan BPJS pada ambang kehancuran finansial.

Menurut Direktur Perencanaan dan Pengembangan BPJS Kesehatan, Mahlil Ruby, tingginya klaim yang diajukan peserta BPJS Kesehatan berasal dari berbagai faktor kompleks. Beberapa di antaranya termasuk peningkatan kunjungan masyarakat ke rumah sakit dengan kondisi penyakit kronis, tambahan fasilitas kesehatan, serta peningkatan kelas rumah sakit. Selain itu, banyaknya kasus penyakit dengan biaya pengobatan yang mahal dan potensi fraud turut membebani neraca keuangan BPJS Kesehatan.

1. Klaim Kesehatan yang Membengkak

Tingginya klaim kesehatan pada BPJS sebagian besar disebabkan oleh meningkatnya kasus penyakit kronis yang membutuhkan biaya besar untuk pengobatan jangka panjang. Penyakit-penyakit ini meliputi kondisi seperti diabetes, hipertensi, penyakit jantung, dan kanker, yang tidak hanya memerlukan perawatan intensif tetapi juga durasi pengobatan yang lama. Semakin banyaknya pasien dengan penyakit semacam ini mendorong klaim BPJS ke tingkat yang sulit tertangani.

Selain itu, jumlah fasilitas kesehatan yang terus bertambah juga memperbesar pengeluaran BPJS. Penambahan ini tentu memudahkan akses layanan bagi masyarakat, namun juga menaikkan jumlah klaim yang harus ditanggung BPJS Kesehatan setiap tahunnya. Belum lagi, kapasitas rumah sakit yang semakin meningkat dan penyediaan fasilitas modern juga berkontribusi dalam memperbesar biaya operasional yang harus dikeluarkan.

2. Rumah Sakit Kelas Tinggi, Biaya Makin Melonjak

Peningkatan kelas rumah sakit turut menyumbang pada pembengkakan klaim. BPJS kini harus menanggung biaya yang lebih besar seiring meningkatnya standar pelayanan medis. Ketika rumah sakit dengan kelas yang lebih tinggi memberikan layanan, otomatis biayanya menjadi lebih mahal. Ini menjadi masalah krusial karena peserta JKN, yang pada umumnya tidak dibebankan tambahan biaya, sering memanfaatkan layanan kelas tinggi yang disediakan oleh BPJS, sehingga menambah beban klaim.

3. Potensi Fraud yang Menggerogoti

BPJS juga menghadapi ancaman dari potensi fraud, atau kecurangan. Potensi penyalahgunaan layanan oleh pihak-pihak tertentu menyebabkan biaya yang harus dikeluarkan BPJS meningkat, meskipun seharusnya tidak perlu. Contohnya, terdapat indikasi beberapa peserta atau penyedia layanan kesehatan yang melakukan praktik tidak wajar dengan memperbesar klaim tanpa dasar yang sah. Kasus-kasus seperti ini menciptakan ketidakseimbangan dalam sistem BPJS, menjadikannya semakin rentan.

4. Kepatuhan Premi yang Rendah

Masalah lain yang tidak kalah penting adalah rendahnya keaktifan jumlah peserta dalam membayar premi. BPJS Kesehatan memiliki banyak peserta, namun tidak semuanya patuh membayar iuran secara rutin. Hal ini menyebabkan pendapatan premi tidak sesuai dengan jumlah klaim yang harus dikeluarkan. Padahal, premi merupakan sumber utama dana yang memungkinkan BPJS untuk membayar biaya layanan kesehatan yang diajukan oleh para peserta.

Direktur Mahlil Rubi juga menyoroti pendapatan premi yang rendah, yang salah satunya dipengaruhi oleh kenaikan upah yang minimal. Ketika upah meningkat dengan angka yang kecil, maka premi yang diterima BPJS juga cenderung stagnan, sedangkan kebutuhan pelayanan terus meningkat. Sementara itu, kepesertaan aktif BPJS didominasi oleh kelas tiga, di mana iuran yang dibayarkan lebih rendah dibandingkan kelas lainnya, sehingga kontribusi dari kelas ini tidak cukup besar untuk menyeimbangkan pengeluaran.

5. Data yang Tidak Akurat dan Validasi yang Kurang

Faktor lain yang menghambat peningkatan pendapatan BPJS adalah ketidakakuratan data peserta. Validasi data yang kurang tepat menyebabkan BPJS sulit memastikan siapa saja peserta yang aktif dan berhak mendapatkan layanan. Ketidaktepatan ini bisa mengakibatkan kebocoran biaya, karena BPJS bisa saja mengeluarkan dana untuk peserta yang tidak berhak atau sudah tidak aktif. Kekurangan dalam manajemen data ini memperparah defisit yang dialami, mengingat BPJS Kesehatan mengelola data peserta yang sangat besar dan beragam.

Pada pertemuan di Kantor Kementerian PPN/Bappenas pada Senin (11/11/2024), Direktur Mahlil Rubi mengungkapkan bahwa tanpa adanya kebijakan baru yang radikal, BPJS Kesehatan bisa mengalami gagal bayar pada tahun 2026. “Ini saya ingin mengatakan bahwa kalau kita tidak ada melakukan sesuatu kebijakan apapun, maka pada tahun 2026 atau 2025 kita akan defisit. Asetnya akan negatif, gagal bayar kalau tidak ada perubahan. Pada kondisi normal mungkin Maret 2026, tapi kalau situasi buruk, bisa jadi Agustus 2025,” ungkap Ruby.

(Gin)